|
|
||||
Заявление о прикрепленииЗаместителю главного врача ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ» по поликлиническому разделу работы Паненковой Л.С.
от _____________________________ (Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации
Я, __________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) дата рождения _____________________, пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть), число, месяц, год гражданство _________________________________________________________________________, прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к поликлинике Раменской ЦРБ, Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство) N _________________ выдан страховой медицинской организацией ______________________________________________ "_____" __________ года. Место регистрации: ___________________________________________________________________ дата регистрации Место жительства (пребывания): _______________________________________________________, Прикреплен к медицинской организации: наименование поликлиники, электронная почта или факс поликлиники ____________________________________________________________________
Паспорт(др. документ, удостоверяющий личность): серия ______________ N __________________, выдан "___" ___________________20_____года
Контактная информация (телефон, электронная почта) Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с законодательством Российской Федерации. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
"____" ___________ 20__ года Подпись _________________ (____________________) (Ф.И.О.)
Дата регистрации заявления: "__" ____________ 20__ года
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ РАМЕНСКОЙ ЦРБ : Прикрепить с " " ______________ 20___ года Участок N ________________ Врач ___________________________
Отказать в прикреплении в связи с_____________________________________________________
_________________/ Паненкова Л.С. М.П. (подпись)
"___" _____________ 20__ года
|
|
|
|||
Copyright © ГБУЗ "Раменская ЦРБ" дизайн сайтов Art.siteedit.ru |
)
|