1.
|
Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):
|
|
повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?
|
Да
|
Нет
|
|
ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
Да
|
Нет
|
|
сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
|
Да
|
Нет
|
|
онкологическое злокачественное заболевание (если «ДА» указать, какое)?
|
Да
|
Нет
|
|
перенесенный инфаркт миокарда?
|
Да
|
Нет
|
|
перенесенный инсульт?
|
Да
|
Нет
|
|
хроническое бронхо-легочное заболевание
|
Да
|
Нет
|
|
хроническое заболевание почек
|
Да
|
Нет
|
2.
|
Возникает ли у Вас во время ходьбы или волнения жгущая, давящая, сжимающая боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левом плече или руке?
|
Да
|
Нет
|
3.
|
Если «да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или после приема нитроглицерина
|
Да
|
Нет
|
4.
|
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
|
Да
|
Нет
|
5.
|
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
|
Да
|
Нет
|
6.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
Да
|
Нет
|
7.
|
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?
|
Да
|
Нет
|
8.
|
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
Да
|
Нет
|
9.
|
Были ли у Вас случаи падений за последний год более 2 раз?
|
Да
|
Нет
|
10.
|
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста при ходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом (без видимой причины), в т.ч. перелом позвонка?
|
Да
|
Нет
|
11.
|
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы ?
|
Да
|
Нет
|
12.
|
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время?
|
Да
|
Нет
|
12.1
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдения диеты или увеличением физической активности?
|
Да
|
Нет
|
12.2
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?
|
Да
|
Нет
|
13.
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?
|
Да
|
Нет
|
14.
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?
|
Да
|
Нет
|
15.
|
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?
|
Да
|
Нет
|
16.
|
Есть ли у Вас проблемы с памятью, существенно мешающие Вам в повседневной жизни?
|
Да
|
Нет
|
17.
|
Страдаете ли Вы недержанием мочи?
|
Да
|
Нет
|
18.
|
Имеете ли Вы привычку досаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
Да
|
Нет
|
19.
|
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей (1 порция =200 гр. овощей или =1 фрукту среднего размера)?
|
Да
|
Нет
|
20.
|
Ограничивайте ли Вы потребление пищи с высоким содержанием холестерина (сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, печень, яйца птицы и др.)
|
Да
|
Нет
|
21.
|
Употребляете ли Вы рыбу 2 раза или более в неделю
|
Да
|
Нет
|
22.
|
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю
|
Да
|
Нет
|
23.
|
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу 30 минут и более?
|
Да
|
Нет
|