Анкета на выявление ХНИЗ до 75 лет
Анкета на выявление ХНИЗ, факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Анкета для граждан в возрасте до 75 лет
дата обследования (день, месяц, год) _______________________
|
Ф.И.О.__________________________________________________________________ Пол_______
|
дата рождения (день, месяц, год) __________________ Полных лет ______
|
Поликлиника № ____
Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _______________
|
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется
1.1
|
повышенное артериальное давление?
|
нет
|
да
|
1.2
|
ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
нет
|
да
|
1.3
|
ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда?
|
нет
|
да
|
1.4
|
цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
|
нет
|
да
|
1.5
|
хроническое бронхо-легочное заболевание?
|
нет
|
да
|
1.6
|
туберкулез легких или иных локализаций?
|
нет
|
да
|
1.7
|
сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
|
нет
|
да
|
1.8
|
заболевания желудка и кишечника
(хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
|
нет
|
да
|
1.9
|
хроническое заболевание почек?
|
нет
|
да
|
1.10
|
онкологическое заболевание?
|
нет
|
да
|
1.11
|
если «ДА», то какое ___________________________________________________________________
|
2.
|
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)?
|
|
Нет Да
|
3.
|
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, , предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы?
|
|
Нет Да
|
3.1
|
Если «ДА», то укажите какое заболевание?_________________________________________
|
4.
|
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
|
|
Нет Да
|
5.
|
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
|
|
Нет да, исчезает самостоятельно да, исчезает после приема нитроглицерина
|
6.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
|
|
Нет Да
|
7.
|
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
|
|
Нет Да
|
8.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
|
Нет Да
|
9.
|
Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления?
|
|
Нет Да
|
10.
|
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
|
|
Нет Да
|
11.
|
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
|
|
Нет Да
|
12.
|
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
|
|
Нет Да
|
13.
|
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
|
|
Нет Да
|
14.
|
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
|
|
Нет Да
|
15.
|
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
|
|
Нет Да
|
16.
|
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
|
|
Нет Да
|
17.
|
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
|
Нет, никогда не курил Да, курю Курил в прошлом
|
17.1
|
Если Вы курите, то сколько?
|
|
Сигарет в день _________сиг/день сколько всего лет Вы курите ___________лет
|
17.2
|
Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания?
|
|
Нет Да
|
18.
|
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
|
|
Нет Да
|
19.
|
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
|
|
Нет Да
|
20.
|
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?
|
|
Нет Да
|
21.
|
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
|
|
Нет Да
|
22.
|
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
|
|
До 30 минут 30 минут и более
|
23.
|
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
|
|
Нет Да
|
24.
|
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи?
|
|
Нет Да
|
25.
|
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
|
Нет Да
|
26.
|
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?
|
|
Нет Да
|
27.
|
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
|
|
Нет Да
|
28.
|
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
|
|
Нет Да
|
29.
|
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
|
|
Нет Да
|
30.
|
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
|
|
Нет Да
|
31.
|
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
|
|
Нет Да
|
32.
|
Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
|
|
Нет Да
|
33.
|
Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?
|
|
Нет Да
|
34.
|
Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
|
|
Нет Да
|
34.1
|
Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?
|
|
1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 и более
|
|
|

Уважаемые жители Раменского района, для улучшения качества обслуживания в медицинской организации, Вы можете принять участие в анкетировании на портале Министерства здравоохранения Московской области
|