ВОЙТИ
Регистрация

Анкета на выявление ХНИЗ в возраста 75 лет и старше

 

Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Дата обследования (день, месяц, год):

Ф.И.О.:

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

Поликлиника №

Врач/фельдшер:

1

Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):

 

1.1. гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?

Да

Нет

 

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да

Нет

 

1.2.сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?

Да

Нет

 

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Да

Нет

 

1.3. злокачественное новообразование?

Да

Нет

 

Если «Да», то какое ?___________________________________________________

 

1.4. повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

 

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да

Нет

 

1.5. перенесенный инфаркт миокарда?

Да

Нет

 

1.6. перенесенный инсульт?

Да

Нет

 

1.7. хронический бронхит или бронхиальная астма?

Да

Нет

2

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?

Да

Нет

3

Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?

Да

Нет

4

Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да

Нет

5

Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

Да

Нет

6

Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да

Нет

7

Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?

Да

Нет

8

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

Да

Нет

9

Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?

Да

Нет

10

Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы?

Да

Нет

11

Присутствует ли в Ваш ем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция =200 гр. овощей или = 1 фрукт среднего размера)

Да

Нет

12

Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?

Да

Нет

13

Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более?

Да

Нет

14

Были ли у Вас случаи падений за последний год?

Да

Нет

15

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?

Да

Нет

16

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?

Да

Нет

17

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?

Да

Нет

18

Страдаете ли Вы недержанием мочи?

Да

Нет

19

Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?

Да

Нет

20

Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?

Да

Нет

21

Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)?

Да

Нет

22

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?

Да

Нет

23

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?

Да

Нет

24

Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю?

До 5

5 и более

 

 

Уважаемые пациенты!

 Для решения вопросов возникающих при обращении

за медицины помощью

 в мессенджере Телеграм создана группа

 "Диалог с Раменской ЦРБ"

https://t.me/joinchat/CAfo6g6kjpdReItdv90UPA

 

 

 

 

Уважаемые жители Раменского района, для улучшения качества обслуживания

 в медицинской организации,

Вы можете принять участие в анкетировании

 на портале Министерства здравоохранения Московской области

 

     Жители Подмосковья всего за сутки смогут прикрепиться к поликлинике. Начиная с марта, на сайте госуслуг (uslugi.mosreg.ru) процесс электронного прикрепления к поликлинике станет удобнее: после подачи заявления в электронной форме  прикрепление будет осуществлено в течении одного рабочего дня , для процедуры не придется предоставлять сканы документов.

     Данной услугой могут воспользоваться все жители Московской области. После прикрепления пользователям будут доступны электронные услуги «Запись к врачу» и «Вызов врача на дом».

Copyright © 2012 ГБУЗ "Раменская ЦРБ"

дизайн сайтов Art.siteedit.ru

 Яндекс.Метрика

ИНФОРМАЦИЯ Видео-ролики Об учреждении Электронная регистратура Диспансеризация

О больнице

Прикрепление Поликлиника ГБУЗ МО "Раменская ЦРБ" Правила внутреннего распорядка Детская Поликлиника Расписание детской поликлиники Памятка для родителей Филиал Детской поликлиники Родильный дом, Женская консультация Противотуберкулезное отделение Фотогалерея Нормативные документы Вопрос-ответ Платные услуги Список ЛПУ Полезно знать Профильные отделения Контакты отделение лучевой диагностики Диспансеризация и медицинские осмотры СОУТ Информация для иностранных граждан и лиц без гражданства АНКЕТА приложение 2 анкета приложение 3 Справочная информация о подпрограмме «Социальная ипотека» "О реабилитации жертв политических репрессий" Закон РФ "О защите прав потребителей Капитальный ремонт 2016 Страховые медицинские организации Центр Здоровья МОНИКИ ВМП
Карта сайта
)