ВОЙТИ
Регистрация

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения РФ

от 20 декабря 2012 г. № 1177н

(в ред. от 10 августа 2015 г.)

 

 

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

 

Я,

 

 

(Ф. И. О. гражданина)

 

«

 

»

 

 г. рождения, зарегистрированный по адресу:

 

 

 

,

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

 

 

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в

 

.

(полное наименование медицинской организации)

 

 

Медицинским работником

 

 

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

 

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

 

 

 

.

(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф. И. О. медицинского работника)

 

«

 

»

 

 г.

 

 

 

(дата оформления)

 

 

 

 

 

Уважаемые жители Раменского района, для улучшения качества обслуживания в медицинской организации, Вы можете принять участие в анкетировании на портале Министерства здравоохранения Московской области

Copyright © 2012 ГБУЗ "Раменская ЦРБ"

дизайн сайтов Art.siteedit.ru

 Яндекс.Метрика

Карта сайта
)