ВОЙТИ
Регистрация

Анкета по поликлиники

 

 

АНКЕТА

по анализу удовлетворенности качеством предоставления

медицинских услуг в амбулаторных условиях

 

    Мы   хотим  узнать,  как  Вы  оцениваете  качество  работы  медицинской

организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

    Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к  анкетированию  и  внимательно

ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один  из  вариантов на каждый

вопрос.

    При  этом  не  нужно  указывать  свое  имя, Ваши личные данные нигде не

прозвучат.

    Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

 

    1.  Когда  Вам  приходилось  последний  раз  обращаться  в  медицинскую

организацию для получения медицинской помощи?

    ┌─┐

       обращался (напишите месяц, год)

    └─┘

    ┌─┐

        не обращался  в  данную  медицинскую  организацию  за  получением

    └─┘

медицинской помощи

 

    2.  Когда  Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться

на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

   

     ┌─┐

       да

    └─┘

    ┌─┐

       нет

    └─┘

 

     ┌─┐

       │ не обращался

    └─┘

 

    3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением  медицинской  помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?

    ┌─┐

       прошло около _____ дней

    └─┘

    ┌─┐

       не обращался

    └─┘

 

    4.  Насколько  легко  Вам  удалось записаться на прием к врачу одним из

указанных способов?

    по телефону:

    ┌─┐

       очень легко

    └─┘

    ┌─┐

       легко

    └─┘

    ┌─┐

       сложно

    └─┘

    ┌─┐

       очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

       не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

       не пользовался

    └─┘

    личное обращение в регистратуру:

   

 

     ┌─┐

       очень легко

    └─┘

   

     ┌─┐

       легко

    └─┘

    ┌─┐

       сложно

    └─┘

    ┌─┐

       очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

       не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

       не пользовался

    └─┘

 

    через интернет:

    ┌─┐

       очень легко

    └─┘

    ┌─┐

       легко

    └─┘

    ┌─┐

       сложно

    └─┘

    ┌─┐

       очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

       не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

       не пользовался

    └─┘

    на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

    ┌─┐

       очень легко

    └─┘

    ┌─┐

       легко

    └─┘

 

    ┌─┐

       сложно

    └─┘

    ┌─┐

       очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

       не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

       не пользовался

    └─┘

 

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

    ┌─┐

       практически не пришлось ожидать в очереди

    └─┘

    ┌─┐

       да, пришлось ждать приема в очереди около _____ минут(ы)

    └─┘

    ┌─┐

       не помню

    └─┘

 

    6.  Удовлетворены  ли  Вы  условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

    ┌─┐

       полностью удовлетворен

    └─┘

    ┌─┐

       частично удовлетворен

    └─┘

    ┌─┐

       скорее не удовлетворен

    └─┘

    ┌─┐

       полностью не удовлетворен

    └─┘

 

    7.  Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили

ли Вы необходимую помощь и консультацию?

  

 

     ┌─┐

       да, помощь была оказана на дому вовремя

    └─┘

    ┌─┐

       да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

    └─┘

    ┌─┐

       нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую

    └─┘

    организацию

     ┌─┐

       не возникало необходимости вызывать врача на дом

    └─┘

 

    8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление  на  плановую  госпитализацию,  то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?

    ┌─┐

       Количество дней ожидания (напишите) _____ дней

    └─┘

 

    9.  В  случае  если  после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены  диагностические  исследования,  то  сколько  времени  прошло  от назначения  до  прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?

    ┌─┐

       1. Количество ___ дней от назначения до прохождения исследований

    └─┘

 

 

    ┌─┐

       2. Количество ___ дней от прохождения результатов исследований

    └─┘

 

 

    10.  Удовлетворены  ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично

 

 

 

 

 N

    Работа врача и    

  медицинской сестры  

   1  

  2  

     3     

   4  

    5   

1 

Вежливость и          

внимательность врача  

крайне

плохо 

плохо

удовлетво- 

рительно   

хорошо

отлично 

2 

Вежливость и           

внимательность        

медицинской сестры    

крайне

плохо 

плохо

удовлетво- 

рительно   

хорошо

отлично 

3 

Объяснение врачом     

назначенных           

исследований,         

проведенных           

исследований и        

назначенного лечения  

крайне

плохо 

плохо

удовлетво- 

рительно   

хорошо

отлично 

4 

Выявление врачом      

изменения состояния   

здоровья с учетом     

жалоб пациента на     

боли, недомогание и   

прочие ощущения       

крайне

плохо 

плохо

удовлетво- 

рительно   

хорошо

отлично 

 

    11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

    ┌─┐

       │ да, полностью

    └─┘

    ┌─┐

       │ больше да, чем нет

    └─┘

    ┌─┐

       │ больше нет, чем да

    └─┘

    ┌─┐

       │ не удовлетворен

    └─┘

 

    12.  Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

    ┌─┐

       │ да

    └─┘

    ┌─┐

       │ нет

    └─┘

 

    ┌─┐

       │ пока не знаю

    └─┘

 

    13.  Удовлетворены  ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

    ┌─┐

       │ да, полностью

    └─┘

 

    ┌─┐

       │ больше да, чем нет

    └─┘

    ┌─┐

       │ больше нет, чем да

    └─┘

   

    ┌─┐

       │ не удовлетворен

    └─┘

 

14. Информация о результатах проведенного анкетирования является открытой.

 

15. Результаты проведенного анкетирования используются руководителем медицинской организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой гражданам и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.

 

    Ваши  предложения,  пожелания  по  улучшению  качества  предоставляемых медицинских услуг:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

 

                       

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В НАШЕМ ОПРОСЕ!

 

 

 

Уважаемые жители Раменского района, для улучшения качества обслуживания в медицинской организации, Вы можете принять участие в анкетировании на портале Министерства здравоохранения Московской области

Copyright © 2012 ГБУЗ "Раменская ЦРБ"

дизайн сайтов Art.siteedit.ru

 Яндекс.Метрика

Карта сайта
)