ВОЙТИ
Регистрация

Заявление о прикреплении

Заместителю главного врача

ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ»

по поликлиническому разделу работы

Паненковой Л.С.

 

                                           от _____________________________

(Ф.И.О.)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

 

Я, __________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

число, месяц, год

гражданство _________________________________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к поликлинике Раменской ЦРБ,

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство) N _________________

выдан страховой медицинской организацией ______________________________________________

"_____" __________ года.

Место регистрации: ___________________________________________________________________

дата регистрации

Место жительства (пребывания): _______________________________________________________,

Прикреплен к медицинской организации: наименование поликлиники, электронная почта или факс поликлиники ____________________________________________________________________

 

Паспорт(др. документ, удостоверяющий личность): серия ______________ N __________________,

выдан "___" ___________________20_____года

 

Контактная информация (телефон, электронная почта)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской   организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

 

"____" ___________ 20__ года                     Подпись _________________ (____________________)

(Ф.И.О.)

 

Дата регистрации заявления: "__" ____________ 20__ года

 

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ РАМЕНСКОЙ ЦРБ

:

Прикрепить с "     " ______________ 20___ года  Участок N ________________

Врач ___________________________

 

Отказать в прикреплении в связи с_____________________________________________________

 

 

                                                                                  _________________/     Паненкова Л.С.

М.П.                                                                                   (подпись)

 

"___" _____________ 20__ года

 

 

 

 

 

 

Уважаемые жители Раменского района, для улучшения качества обслуживания в медицинской организации, Вы можете принять участие в анкетировании на портале Министерства здравоохранения Московской области

Copyright © 2012 ГБУЗ "Раменская ЦРБ"

дизайн сайтов Art.siteedit.ru

 Яндекс.Метрика

Карта сайта
)