ВОЙТИ
Регистрация

Заявление о прикреплении

Заместителю главного врача

ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ»

по поликлиническому разделу работы

Паненковой Л.С.

 

                                           от _____________________________

(Ф.И.О.)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

 

Я, __________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

число, месяц, год

гражданство _________________________________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к поликлинике Раменской ЦРБ,

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство) N _________________

выдан страховой медицинской организацией ______________________________________________

"_____" __________ года.

Место регистрации: ___________________________________________________________________

дата регистрации

Место жительства (пребывания): _______________________________________________________,

Прикреплен к медицинской организации: наименование поликлиники, электронная почта или факс поликлиники ____________________________________________________________________

 

Паспорт(др. документ, удостоверяющий личность): серия ______________ N __________________,

выдан "___" ___________________20_____года

 

Контактная информация (телефон, электронная почта)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской   организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

 

"____" ___________ 20__ года                     Подпись _________________ (____________________)

(Ф.И.О.)

 

Дата регистрации заявления: "__" ____________ 20__ года

 

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ РАМЕНСКОЙ ЦРБ

:

Прикрепить с "     " ______________ 20___ года  Участок N ________________

Врач ___________________________

 

Отказать в прикреплении в связи с_____________________________________________________

 

 

                                                                                  _________________/     Паненкова Л.С.

М.П.                                                                                   (подпись)

 

"___" _____________ 20__ года

 

 

 

 

Уважаемые пациенты!

 Для решения вопросов возникающих при обращении

за медицины помощью

 в мессенджере Телеграм создана группа

 "Диалог с Раменской ЦРБ"

https://t.me/joinchat/CAfo6g6kjpdReItdv90UPA

 

 

 

 

Уважаемые жители Раменского района, для улучшения качества обслуживания

 в медицинской организации,

Вы можете принять участие в анкетировании

 на портале Министерства здравоохранения Московской области

 

     Жители Подмосковья всего за сутки смогут прикрепиться к поликлинике. Начиная с марта, на сайте госуслуг (uslugi.mosreg.ru) процесс электронного прикрепления к поликлинике станет удобнее: после подачи заявления в электронной форме  прикрепление будет осуществлено в течении одного рабочего дня , для процедуры не придется предоставлять сканы документов.

     Данной услугой могут воспользоваться все жители Московской области. После прикрепления пользователям будут доступны электронные услуги «Запись к врачу» и «Вызов врача на дом».

Copyright © 2012 ГБУЗ "Раменская ЦРБ"

дизайн сайтов Art.siteedit.ru

 Яндекс.Метрика

ИНФОРМАЦИЯ Видео-ролики Об учреждении Электронная регистратура Диспансеризация

О больнице

Прикрепление Поликлиника ГБУЗ МО "Раменская ЦРБ" Правила внутреннего распорядка Детская Поликлиника Расписание детской поликлиники Памятка для родителей Филиал Детской поликлиники Родильный дом, Женская консультация Противотуберкулезное отделение Фотогалерея Нормативные документы Вопрос-ответ Платные услуги Список ЛПУ Полезно знать Профильные отделения Контакты отделение лучевой диагностики Диспансеризация и медицинские осмотры СОУТ Информация для иностранных граждан и лиц без гражданства АНКЕТА приложение 2 анкета приложение 3 Справочная информация о подпрограмме «Социальная ипотека» "О реабилитации жертв политических репрессий" Закон РФ "О защите прав потребителей Капитальный ремонт 2016 Страховые медицинские организации Центр Здоровья МОНИКИ ВМП
Карта сайта
)