Найти:

 

 

АНКЕТА

по анализу удовлетворенности качеством предоставления

медицинских услуг в амбулаторных условиях

 

    Мы   хотим  узнать,  как  Вы  оцениваете  качество  работы  медицинской

организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

    Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к  анкетированию  и  внимательно

ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один  из  вариантов на каждый

вопрос.

    При  этом  не  нужно  указывать  свое  имя, Ваши личные данные нигде не

прозвучат.

    Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

 

    1.  Когда  Вам  приходилось  последний  раз  обращаться  в  медицинскую

организацию для получения медицинской помощи?

    ┌─┐

    │   │ обращался (напишите месяц, год)

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не обращался  в  данную  медицинскую  организацию  за  получением

    └─┘

медицинской помощи

 

    2.  Когда  Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться

на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

   

     ┌─┐

    │   │ да

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ нет

    └─┘

 

     ┌─┐

    │   │ не обращался

    └─┘

 

    3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением  медицинской  помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?

    ┌─┐

    │   │ прошло около _____ дней

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не обращался

    └─┘

 

    4.  Насколько  легко  Вам  удалось записаться на прием к врачу одним из

указанных способов?

    по телефону:

    ┌─┐

    │   │ очень легко

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ легко

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не пользовался

    └─┘

    личное обращение в регистратуру:

   

 

     ┌─┐

    │   │ очень легко

    └─┘

   

     ┌─┐

    │   │ легко

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не пользовался

    └─┘

 

    через интернет:

    ┌─┐

    │   │ очень легко

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ легко

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не пользовался

    └─┘

    на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

    ┌─┐

    │   │ очень легко

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ легко

    └─┘

 

    ┌─┐

    │   │ сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ очень сложно

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не удалось записаться

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не пользовался

    └─┘

 

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

    ┌─┐

    │   │ практически не пришлось ожидать в очереди

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ да, пришлось ждать приема в очереди около _____ минут(ы)

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не помню

    └─┘

 

    6.  Удовлетворены  ли  Вы  условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

    ┌─┐

    │   │ полностью удовлетворен

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ частично удовлетворен

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ скорее не удовлетворен

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ полностью не удовлетворен

    └─┘

 

    7.  Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили

ли Вы необходимую помощь и консультацию?

  

 

     ┌─┐

    │   │ да, помощь была оказана на дому вовремя

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую

    └─┘

    организацию

     ┌─┐

    │   │ не возникало необходимости вызывать врача на дом

    └─┘

 

    8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление  на  плановую  госпитализацию,  то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?

    ┌─┐

    │   │ Количество дней ожидания (напишите) _____ дней

    └─┘

 

    9.  В  случае  если  после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены  диагностические  исследования,  то  сколько  времени  прошло  от назначения  до  прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?

    ┌─┐

    │   │1. Количество ___ дней от назначения до прохождения исследований

    └─┘

 

 

    ┌─┐

    │   │2. Количество ___ дней от прохождения результатов исследований

    └─┘

 

 

    10.  Удовлетворены  ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично

 

 

 

 

N	Работа врача и       медицинской сестры	1	2	3	4	5
1	Вежливость и           внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетво-  рительно	хорошо	отлично
2	Вежливость и            внимательность         медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетво-  рительно	хорошо	отлично
3	Объяснение врачом      назначенных            исследований,          проведенных            исследований и         назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетво-  рительно	хорошо	отлично
4	Выявление врачом       изменения состояния    здоровья с учетом      жалоб пациента на      боли, недомогание и    прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетво-  рительно	хорошо	отлично

 

    11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

    ┌─┐

    │   │ да, полностью

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ больше да, чем нет

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ больше нет, чем да

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ не удовлетворен

    └─┘

 

    12.  Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

    ┌─┐

    │   │ да

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ нет

    └─┘

 

    ┌─┐

    │   │ пока не знаю

    └─┘

 

    13.  Удовлетворены  ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

    ┌─┐

    │   │ да, полностью

    └─┘

 

    ┌─┐

    │   │ больше да, чем нет

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ больше нет, чем да

    └─┘

   

    ┌─┐

    │   │ не удовлетворен

    └─┘

 

14. Информация о результатах проведенного анкетирования является открытой.

 

15. Результаты проведенного анкетирования используются руководителем медицинской организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой гражданам и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.

 

    Ваши  предложения,  пожелания  по  улучшению  качества  предоставляемых медицинских услуг:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

 

                       

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В НАШЕМ ОПРОСЕ!